*Name:

*Vorname:

*Straße:

Nr.:

*PLZ:

*Ort:

privat

geschäftlich

*Telefon:

Fax:

Ihre Email-Adresse:

Reparaturort:

falls abweichend von der Adresse des Auftragsgebers

Straße:

Nr.:

PLZ:

Ort:

ggfs. genauere Bezeichnung:

z.B. Name und Tel.-Nummer des Mieters, Etage etc.

*Kurzbeschreibung des Schadens:

Bitte rufen Sie mich zwecks Terinabsprache an!

mein Wunschtermin:

Mo

Di

Mi

Do

Fr

vormittags

nachmittags

Kenntnisnahme:

*Mir ist bekannt, daß mit Absendung dieses Formulares ein Auftrag erteilt wird.

*Ich habe die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) gelesen und akzeptiert.

Hinweis:

Nur von uns bestätigte Termine gelten als vereinbart!

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