*Name:
*Vorname:
*Straße:
Nr.:
*PLZ:
*Ort:
privat
geschäftlich
*Telefon:
Fax:
Ihre Email-Adresse:
Reparaturort:
falls abweichend von der Adresse des Auftragsgebers
Straße:
Nr.:
PLZ:
Ort:
ggfs. genauere Bezeichnung:
z.B. Name und Tel.-Nummer des Mieters, Etage etc.
*Kurzbeschreibung des Schadens:
Bitte rufen Sie mich zwecks Terinabsprache an!
mein Wunschtermin:
Mo
Di
Mi
Do
Fr
vormittags
nachmittags
Kenntnisnahme:
*Mir ist bekannt, daß mit Absendung dieses Formulares ein Auftrag erteilt wird.
*Ich habe die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) gelesen und akzeptiert.
Hinweis:
Nur von uns bestätigte Termine gelten als vereinbart!
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt sein!